DR. FERNANDO MORENO CEBALLOS
• Médico Cirujano Oncólogo, estudió en la Facultad de Medicina de la U de C.
• Especialidad en Cirugía General en el Hospital Civil “Juan I. Menchaca” en Guadalajara.
• Especialidad en Cirugía Oncológica en el Hospital “Fray Antonio Alcalde” en conjunto con el Instituto Jalisciense de Cancerología.

POR Dr. Josué Hernández FOTOS Rolando Mejía

El término carcinomatosis peritoneal es definido como la diseminación dentro de la cavidad peritoneal de neoplasias primarias que se asientan sobre órganos abdominales o extra abdominales.
Si consideramos además de esta circunstancia a los tumores malignos primitivos del peritoneo como el carcinoma peritoneal primario, mesotelioma peritoneal maligno y la clínica derivada de todos ellos, puede establecerse el concepto de Enfermedad maligna peritoneal, terminología esta última ya descrita por Sampson en 1931.

La extensión directa de la enfermedad en la cavidad peritoneal, bien de forma espontánea o durante las maniobras quirúrgicas realizadas por el cirujano, constituye el mecanismo más frecuente de diseminación peritoneal de la enfermedad primaria. Otra Vía, la vía de diseminación linfática, la caracterización histológica del sistema linfático peritoneal incluye la presencia de estomas linfáticos que conectan la superficie peritoneal con el sistema linfático subperitoneal, así como agregados de neovasos linfáticos, macrófagos y linfocitos, denominados “milky spots” presentes en el epiplón mayor además del peritoneo.
El tratamiento obliga al uso completo y adecuado de los tres elementos que lo constituyen:1) la cirugía
radical; 2) la quimioterapia intraperitoneal simultánea a la cirugía, y 3) la potenciación del efecto de la quimioterapia intraperitoneal mediante la hipertermia.

Desde 1980 han surgido nuevas propuestas para el tratamiento de los pacientes afectados de la diseminación tumoral peritoneal, un grupo de difícil manejo terapéutico, derivado de la perspectiva de fracaso terapéutico con pérdida rápida y progresiva de la calidad de vida. Desafortunadamente, hasta fechas recientes, no había sido posible trasladar estos avances al tratamiento de los pacientes con carcinomatosis peritoneal. Sin em
bargo, en la última década se ha desarrollado un protocolo de tratamiento multimodal que incluye la cirugía Citorreductora, la quimioterapia Intraperitoneal y la quimioterapia sistémica, y que aplicado a un grupo seleccionado de pacientes, ha duplicado los resultados de supervivencia conseguidos con los esquemas clásicos de cirugía paliativa y quimioterapia sistémica.

En 1979 se realizó la primera quimioterapia Intraperitoneal con hipertermia en un paciente portador de un pseudomixoma peritoneal después de cirugía Citorreductora Para el enfoque terapéutico de la carcinomatosis peritoneal, Sugarbaker propuso en 1982 un tratamiento de “intensificación terapéutica regional” basado en una cirugía Citorreductora de carácter radical seguida de la aplicación inmediata de quimioterapia regional Intraperitoneal.

Hay dos métodos de aplicación de la quimio hipertermia peritoneal en la cavidad peritoneal. La técnica descrita por Sugarbaker, denominada técnica abierta o Coliseum, es la más extendida. Consiste en la administración de HIPEC con el abdomen abierto, con la manipulación directa de la anatomía abdominal por parte del cirujano, después de haber extirpado el tumor y previamente a la realización de las suturas digestivas. Una variación de la técnica abierta utiliza un expansor de cavidad peritoneal. La técnica cerrada, realiza la quimioterapia hipertérmica una vez finalizada la cirugía y las suturas digestivas, cerrando el abdomen y utilizando mayores volúmenes de líquidos de solución que provocan una mayor presión intraabdominal con el objetivo de incrementar la penetración del fármaco en los tejidos tumorales.

Es importante determinar el grado de extensión de la carcinomatosis peritoneal mediante el Índice de Carcinomatosis Peritoneal preoperatorio. Se realiza una puntuación del tamaño de los nódulos intraperitoneales (LS), siendo un LS-0 cuando no se ve tumor, LS-1 cuando los nódulos tumorales son menores de 0.5 cm, LS-2 cuando los nódulos tumorales son entre 0.5 cm y 5 cm, y LS-3 cuando los nódulos tumorales son mayores de 5 cm.
La cirugía radical es posible gracias a una estrategia quirúrgica descrita por Sugarbaker que denominó procedimientos de peritonectomía.
Los procedimientos de peritonectomía permiten eliminar el tumor macroscópico presente en las serosas peritoneales, además de la exéresis de las vísceras y estructuras vecinas infiltradas en profundidad por el tumor.
Consta de varias procedimientos quirúrgicos: Peritonectomía sub-diafragmático derecho y de la bolsa de Morrison, Subdifragmatica Izquierda, resección del ligamento triangular, de la cápsula de Glisson y colecistectomía, Omentectomía mayor y menor, así como esplenectomía, peritonectomias parietal y pélvica. Esta técnica al eliminar la primera línea de defensa a la migración sistémica de las células neoplásicas siempre debe estar acompañada de un procedimiento de quimioterapia perioperatoria efectiva.

En la práctica clínica, los mayores efectos tumoricidas de la hipertermia se consiguen entre 41 ºC y 43 ºC. Este método se consigue mediante la colocación de dos catéteres de entrada en los hipocondrios izquierdo y derecho, y un catéter de salida en la pelvis.
Las series con mayor experiencia presentan cifras de morbilidad global de alrededor del 40%. En general predominan las complicaciones infecciosas y hemorrágicas, siendo las dehiscencias anastomóticas la causa más frecuente de las primeras (5- 20%),
de ahí la importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de estas complicaciones.

Las investigaciones recientes están demostrando que una evaluación y una selección adecuada de los pacientes mediante un equipo multidisciplinar, y la aplicación de un tratamiento multimodal, se puede mejorar de forma significativa la supervivencia en un grupo específico de estos pacientes.
Numerosas son las críticas que ha suscitado la aplicación de HIPEC tras la citorreducción quirúrgica de máximo esfuerzo en pacientes con diseminación peritoneal por cáncer de ovario. La crítica más frecuente es la de la ausencia de un suficiente nivel de evidencia científica para recomendar la terapia HIPEC en este tipo de pacientes. Es pues uno de los caminos a seguir el diseño y la realización de estudios fase III, prospectivos y randomizados que determinen el verdadero valor de la HIPEC en estos escenarios.

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